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近日由國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳最新公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案試行第六版》再次提到重型、危重型病例的治療，循環(huán)支持中應(yīng)使用血管活性藥物。此外先后發(fā)布的《重癥新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識(shí)》與《新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識(shí)》在血管活性藥物的應(yīng)用中均推薦使用多巴胺作為抗休克的選擇。  

新型冠狀病毒感染肺炎診療方案試行第六版  

  重癥新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識(shí)  

  原文截選 

  （三）危重型  

  6、合并休克的治療： 

  出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍然需要血管活性藥來維持平均動(dòng)脈壓(MΑP)≥65mmHg，以及血乳酸濃度＞2mmol／L。  

  早期休克的臨床表現(xiàn)包括：煩躁不安、面色蒼白、紫紺、冷汗、心率快、脈搏細(xì)速等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)淡漠、點(diǎn)頭呼吸、皮膚花斑、尿量減少［< 0.5mL／(kg?h）］等。 

  （1）液體復(fù)蘇：推薦在3h內(nèi)予以30mL／kg體重的晶體快速靜脈滴注，液體復(fù)蘇的目標(biāo)為維持MΑP≥65mmHg，血乳酸明顯下降。復(fù)蘇液體可以選擇生理鹽水、平衡鹽等，必要時(shí)也可以使用白蛋白作為補(bǔ)充。對(duì)于年齡≥65歲或有基礎(chǔ)心臟疾患的患者，液體復(fù)蘇應(yīng)更加謹(jǐn)慎。推薦使用補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)或被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)評(píng)估患者容量反應(yīng)性，降低大量快速補(bǔ)液導(dǎo)致的急性左心衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于容量復(fù)蘇后血液動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定者，進(jìn)一步的液體治療策略應(yīng)當(dāng)在更為精細(xì)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，包括：中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、氧代謝分析、床旁B超及連續(xù)性脈搏指示的心輸出量監(jiān)測(cè)(PiCCO) 等。  

  （2）血管活性藥物運(yùn)用：推薦使用去甲腎上腺素作為首選血管活性藥物，其他可以選擇多巴胺、多巴酚丁胺、間脛胺等，也可使用垂體后葉素。 

新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識(shí)  

為什么多巴胺被反復(fù)推薦？  

  1、新冠肺炎的救治進(jìn)入攻堅(jiān)階段，目前截至今日在現(xiàn)有確診病例中，重癥病人約占1/5，這個(gè)比例不小，救治的壓力很大。  

  2、重癥患者合并休克時(shí)，常需液體復(fù)蘇、血管活性藥物的治療。而多巴胺作為臨床常用的血管活性藥物，既可通過激動(dòng)β受體增加心排血量來維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定進(jìn)而穩(wěn)定血壓，又可在關(guān)鍵時(shí)刻以大劑量激動(dòng)α受體升壓急救。  

  3、鑒于病人的個(gè)體化治療，多數(shù)患者需要作用機(jī)制不同的血管活性藥聯(lián)合使用，常見的如去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺的應(yīng)用。  

警惕藥品輔料亞硫酸鹽的不良反應(yīng)尤其是伴呼吸道癥狀時(shí)  

  多巴胺注射液中含有的輔料為亞硫酸氫鈉和依地酸二鈉。 

  亞硫酸氫鈉是是常見過敏原之一，可以在敏感人群中誘發(fā)相應(yīng)的超敏反應(yīng)癥狀，如呼吸、消化（惡心、嘔吐等）系統(tǒng)反應(yīng)，其中哮喘反應(yīng)最為常見。此外可進(jìn)入體循環(huán)中，通過與多種體液或細(xì)胞成分發(fā)生作用進(jìn)而對(duì)各組織和器官產(chǎn)生毒性 。國(guó)際組織和包括我國(guó)在內(nèi)的各國(guó)政府對(duì)于亞硫酸鹽使用的管控力度都在不斷加強(qiáng)，并呈現(xiàn)出逐漸禁止其使用的趨勢(shì)。  

  其中依地酸二鈉早在2008年美國(guó)FDA已經(jīng)收到11例與使用依地酸二鈉相關(guān)的死亡報(bào)告,特別是兒童,由于誤用依地酸二鈉,可能會(huì)導(dǎo)致血鈣嚴(yán)重降低引起抽搐甚至死亡。  

  因其具有誤用致死的可能性,且目前已有多種可治療高鈣血癥、心律失常的替代新藥,FDA建議醫(yī)院對(duì)繼續(xù)采購依地酸二鈉的必要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。