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《多種微量元素制劑臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》首場(chǎng)解讀會(huì)于2018年04月14日在山東濟(jì)南富力凱悅酒店拉開(kāi)帷幕。共識(shí)由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)人、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)委員、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與代謝管理委員會(huì)主委陳偉教授作專(zhuān)題解讀，會(huì)議由河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院大外科副主任、河北醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)學(xué)組委員閆慶輝教授，天津市南開(kāi)醫(yī)院門(mén)診辦公室主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組委員陳?ài)辰蚪淌诤捅本┽t(yī)院普外科副主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)手術(shù)學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)青委會(huì)副主任委員宋京海教授擔(dān)任大會(huì)主席。解讀內(nèi)容也為第十一屆全國(guó)老年疾病與營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)術(shù)大會(huì)關(guān)于“中國(guó)老年患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀專(zhuān)題”中的重要內(nèi)容。  

微量元素是指占生物體總質(zhì)量0.01%以下，且為生物體所必需的一些元素,如鋅、銅、錳、硒、氟、碘等，是人體必需營(yíng)養(yǎng)素，參與多項(xiàng)代謝與功能，而大多為人體無(wú)法自身合成，需要每天補(bǔ)充。因各種疾病需要長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患者需要通過(guò)靜脈提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、微量元素及維生素在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。  

微量元素在人體代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用，研究表明組織受到創(chuàng)傷后，血清Zn在激素的作用下被動(dòng)員，運(yùn)送到創(chuàng)傷組織需要修復(fù)的部位。鋅是清除氧自由基關(guān)鍵酶――超氧化物歧化酶（SOD）活性中心的關(guān)鍵物質(zhì)，超氧化物歧化酶發(fā)揮抗氧化、抗炎的作用。硒是谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-PX）的必需組成成分。谷胱甘肽過(guò)氧化物酶具有抗氧化作用，阻止自由基產(chǎn)生的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，保護(hù)人體蛋白質(zhì)和酶的活性。另外，微量元素也可與其他微量營(yíng)養(yǎng)素發(fā)生協(xié)同作用，如硒與VE、VC。  

不同微量元素發(fā)揮不同的生理作用。（如下圖）  

大量研究證明，住院患者普遍存在不同程度的微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏和不足，包括常見(jiàn)的糖尿病、高血壓人群。在臨床中，容易缺乏微量元素的人群主要有：對(duì)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、需求量增大、吸收或利用障礙和丟失過(guò)多的患者。最典型的如腸瘺患者，血中鋅、硒微量元素缺乏，而造成腸瘺的愈合障礙，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，能夠加速疾病恢復(fù)進(jìn)展。2015年ESPEN將微營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)不良明確列為與營(yíng)養(yǎng)低下和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩并列為營(yíng)養(yǎng)失調(diào)類(lèi)型。  

微量元素在機(jī)體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，當(dāng)儲(chǔ)備被消耗，可能會(huì)先表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)缺乏的癥狀，進(jìn)而引起血中水平下降。微量元素缺乏表現(xiàn)：（如下圖）  

微量元素可經(jīng)口補(bǔ)充，但在臨床實(shí)踐中相當(dāng)多的患者（特別是圍手術(shù)期）不能正常經(jīng)口進(jìn)食，那么微量元素的缺乏就可能是不可避免的，就需要經(jīng)口以外的途徑進(jìn)行補(bǔ)充，如靜脈補(bǔ)充。臨床常用的靜脈復(fù)合的微量元素補(bǔ)充制劑有兒童型和成人型。（如下圖） 

通過(guò)微量元素補(bǔ)充特別是靜脈途徑相關(guān)應(yīng)用數(shù)據(jù)，可以看出微量元素補(bǔ)充可帶來(lái)以下獲益：參與三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、改善免疫功能、提高機(jī)體抗氧化能力、減輕全身炎癥反應(yīng)、促進(jìn)傷口愈合、促進(jìn)藥物代謝等。  

微量元素除了基礎(chǔ)水平缺乏外，多因素的臨床疾病可能增加微量營(yíng)養(yǎng)素的需求，如危重癥、長(zhǎng)期家庭腸外營(yíng)養(yǎng)、肝病、手術(shù)、胃腸吸收障礙疾病和兒科患者（特別是新生兒）。臨床為了規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)中多種微量元素制劑的合理使用，推廣國(guó)際上微營(yíng)養(yǎng)素支持和營(yíng)養(yǎng)治療的新觀念，重視臨床上微量元素缺乏和微量元素不足的補(bǔ)充?；谘C醫(yī)學(xué)原則，為接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患者提供微量元素應(yīng)用建議，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)制定《多種微量元素制劑臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》，并正式見(jiàn)刊發(fā)表于《中華外科雜志》2018年03期。  

共識(shí)分為背景、證據(jù)和附錄三個(gè)部分，其中證據(jù)的來(lái)源和采集是針對(duì)特殊人群，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、圍手術(shù)期，危重癥與中重度燒傷、腫瘤、肝病和兒科患者來(lái)作具體分析。整體貫穿的思路是：①一旦開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療，其營(yíng)養(yǎng)方案中都應(yīng)包括微量元素和維生素；②對(duì)于常規(guī)補(bǔ)充微量元素仍可疑缺乏的患者，其營(yíng)養(yǎng)方案中應(yīng)加量補(bǔ)充，以預(yù)防性治療微量元素的亞臨床缺乏。  

兒童微量元素補(bǔ)充劑量采用的是上海新華醫(yī)院蔡威教授牽頭編寫(xiě)的《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》中推薦的劑量，成人目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的推薦劑量，臨床常采用ESPEN2004、ASPEN2012、AuSPEN2014的指南或共識(shí)推薦的劑量。  

共識(shí)針對(duì)臨床關(guān)于微量元素的補(bǔ)充提出了關(guān)鍵性的推薦意見(jiàn)：  

（一）微量元素應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)治療的重要部分  

推薦意見(jiàn)：  

1、營(yíng)養(yǎng)支持在疾病治療中發(fā)揮重要作用，微量元素應(yīng)作為臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案的必要組成部分；

2、腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案中應(yīng)常規(guī)添加靜脈用多種微量元素制劑。  

已有證據(jù)證明圍術(shù)期的患者存在不同程度的微量元素下降。帝國(guó)理工大學(xué)減重中心數(shù)據(jù)庫(kù)，評(píng)價(jià)了437例胃旁路手術(shù)患者手術(shù)前后血銅、硒及鋅的變化，結(jié)果顯示多數(shù)患者普遍存在微量元素下降；他們建議接受胃旁路術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合微量元素。而接受營(yíng)養(yǎng)治療的腸瘺患者即使給了常規(guī)的1倍劑量，患者血中鋅、銅、錳水平仍明顯下降。  

（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷、圍手術(shù)期患者  

推薦意見(jiàn)：  

1、對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充微量元素，同時(shí)加強(qiáng)鋅、銅、錳等微量元素補(bǔ)充，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合；  

2、外科大手術(shù)后接受PN的患者，可按照居民推薦膳食攝入量進(jìn)行復(fù)合微量元素補(bǔ)充；  

3、對(duì)于接受減重手術(shù)后需要PN支持的患者，若為膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，應(yīng)考慮增加微量元素補(bǔ)充量，其中銅、鋅的補(bǔ)充量應(yīng)為居民推薦膳食攝入量的1-2倍。

在ICU領(lǐng)域，可以發(fā)現(xiàn)特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)等患者普遍存在微量元素的缺乏，其中以鋅、硒為主。燒傷患者也出現(xiàn)全血中微量元素的不同程度下降，且隨著燒傷面積和部位的不同，下降幅度也不同。且在燒傷患者組織修復(fù)期間，由于營(yíng)養(yǎng)需求增加，組織中的微量元素也會(huì)發(fā)生不同程度的下降。  

（三）危重癥與中重度燒傷患者  

推薦意見(jiàn)：  

1、對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、中重度燒傷、膿毒血癥、全身性炎性反應(yīng)綜合征等重癥患者，如果存在PN適應(yīng)證，在按照居民推薦膳食攝入量要求常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合微量元素的基礎(chǔ)上，同時(shí)檢測(cè)血鋅、硒和銅水平，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)增加鋅、硒和銅的補(bǔ)充量；  

2、對(duì)于中重度燒傷患者，如果存在PN適應(yīng)證，在按照居民推薦膳食攝入量要求常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合微量元素的基礎(chǔ)上，早期強(qiáng)化補(bǔ)充鋅。  

消化道腫瘤的患者也會(huì)出現(xiàn)血清微量元素低于健康人群，且在腫瘤治療的放化療期間補(bǔ)充鋅、硒是有助于降低不良事件的發(fā)生。臨床也有研究提示，化療期間補(bǔ)充復(fù)合微量元素能有效預(yù)防血清中微量元素的下降。  

（四）腫瘤患者  

推薦意見(jiàn)： 

1、對(duì)于接受PN的腫瘤患者，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合微量元素；  

2、腫瘤放、化療患者推薦給予復(fù)合微量元素以預(yù)防缺乏。 

肝臟是進(jìn)行微量元素代謝的關(guān)鍵器官，一旦發(fā)生病變，可能會(huì)造成微量元素的缺乏。  

（五）肝病患者 

推薦意見(jiàn)：  

需要營(yíng)養(yǎng)支持的肝病患者經(jīng)口飲食及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)時(shí)，推薦補(bǔ)充微量元素。  

兒科是微量元素補(bǔ)充重中之重的人群。以前臨床多受限于臨床無(wú)兒童專(zhuān)用的微量元素補(bǔ)充制劑，常使用成人劑型的0.5倍或0.25倍進(jìn)行補(bǔ)充，但是也沒(méi)有相關(guān)證據(jù)證明這種給藥劑量是合理的。兒童在微量元素補(bǔ)充往往存在劑量大則中毒的風(fēng)險(xiǎn)，劑量小則會(huì)出現(xiàn)補(bǔ)充不足，所以針對(duì)單個(gè)微量元素補(bǔ)充的劑量是有嚴(yán)格要求的。因此在共識(shí)中針對(duì)臨床常見(jiàn)的九種微量元素分別給予了不同的描述。  

臨床對(duì)于鐵的補(bǔ)充要強(qiáng)制進(jìn)行鐵，特別是鐵蛋白的水平，避免超載。臨床也開(kāi)始逐漸關(guān)注鐵超載對(duì)人體帶來(lái)的損傷，特別是鐵排泄障礙的兒童。所以在針對(duì)兒童腸外營(yíng)養(yǎng)鐵的補(bǔ)充，雖然沒(méi)有明確的推薦劑量，但是我們應(yīng)該去監(jiān)測(cè)鐵蛋白，觀察鐵蛋白的變化。當(dāng)鐵蛋白濃度達(dá)到500μg／Ｌ時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)充量，我們最熟悉的是長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)的無(wú)腸女周綺思，她去世后進(jìn)行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)最大問(wèn)題是鐵超載，在富含血液的脾臟、肝臟都存在鐵超載，所以這是值得大家關(guān)注的。  

（六）兒科患者  

推薦意見(jiàn)： 

1、新生兒及兒科接受PN的患者應(yīng)補(bǔ)充微量元素，以避免發(fā)生微量元素缺乏并影響生長(zhǎng)發(fā)育； 

2、對(duì)長(zhǎng)期PN的患兒應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體內(nèi)重金屬水平；  

3、鑒于新生兒和兒童腸外營(yíng)養(yǎng)用藥的特殊性和安全性考慮，臨床應(yīng)使用嬰幼兒和兒童專(zhuān)用的微量元素補(bǔ)充制劑。  

兒科患者因營(yíng)養(yǎng)狀況、伴隨疾病、生長(zhǎng)階段的不同而產(chǎn)生不同的營(yíng)養(yǎng)需求，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)微量元素的補(bǔ)充劑量與成人有很大差別。建議使用兒童型多種微量元素制劑，補(bǔ)充6種微量元素（如多種微量元素注射液（Ⅰ））。  

最后，關(guān)注腸外營(yíng)養(yǎng)制劑本身造成的污染問(wèn)題，如是“鉻”污染，一般臨床中補(bǔ)充微量元素，為了防止配制過(guò)程中發(fā)生的“鉻”污染，推薦臨床使用不含鉻的微量元素靜脈補(bǔ)充制劑。這一點(diǎn)在指南和共識(shí)中都逐漸開(kāi)始提及。  

臨床不同患者微量元素補(bǔ)充劑量多少，目前沒(méi)有準(zhǔn)確證據(jù)，只能通過(guò)居民膳食的推薦標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行參考，但是在臨床中還需要我們?cè)僮鬟M(jìn)一步研究。  

最后，共識(shí)也針對(duì)常用的兒童型、成人型的微量元素補(bǔ)充制劑的臨床應(yīng)用及配制作了指導(dǎo)。關(guān)注微量元素制劑的規(guī)范使用，尤其是在靜脈用微量元素制劑，在合理應(yīng)用的同時(shí)防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。合理營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)健康，安全合理使用微量元素制劑。  

大會(huì)主席閻慶輝教授做了重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)：微量元素就像國(guó)土資源里的稀土元素，不能因?yàn)樗可?，就覺(jué)得它不重要。臨床中還是有很多疾病普遍存在微量元素缺乏，且臨床關(guān)于微量元素的相關(guān)指南和共識(shí)也在不斷更新，希望能給大家?guī)?lái)更多的影響和受益。  

   

大會(huì)主席宋京海提問(wèn)：微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充逐漸受到臨床的重視，臨床的確缺乏這領(lǐng)域的指導(dǎo)，中遠(yuǎn)期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持微量元素是非常重要的。1.臨床中微量元素的檢測(cè)多長(zhǎng)時(shí)間合適，特別是補(bǔ)充之后，能不能在合理的時(shí)間看到效果？ 2.真正有效的微量元素單一制劑是短缺的，我們臨床常用的還是復(fù)合制劑，臨床在使用中需要多久才能滿(mǎn)足我們臨床的需求？  

陳偉教授：針對(duì)各類(lèi)患者群，微量元素我什么時(shí)候開(kāi)始補(bǔ)，補(bǔ)到什么時(shí)間開(kāi)始監(jiān)測(cè)，比如說(shuō)胃旁路和代謝性胃減重手術(shù)，微量元素大多數(shù)是長(zhǎng)效性的，往往是術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月長(zhǎng)期的攝入不足或者丟失更多，才會(huì)出現(xiàn)臨床的癥狀。但是在短期行為之中的，比如危重癥患者，在2~3天內(nèi)往往看不到這種水平的變化，即使血中水平發(fā)生變化，但對(duì)代謝的影響還沒(méi)有明確。一般推薦，在圍手術(shù)期預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏的問(wèn)題，應(yīng)該在術(shù)前做一定的監(jiān)測(cè)，如協(xié)和醫(yī)院代謝手術(shù)前保留患者的營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)，術(shù)后，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以后，應(yīng)該在1周或2周進(jìn)行短期的營(yíng)養(yǎng)復(fù)查。為了長(zhǎng)期并發(fā)癥的隨診，如代謝手術(shù)可在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月都應(yīng)該進(jìn)行檢查。我們發(fā)現(xiàn)代謝性手術(shù)后3個(gè)月~6個(gè)月微量元素水平特別是硒的水平開(kāi)始逐步下降，這是由于很多人并沒(méi)有常規(guī)的接受微量元素的補(bǔ)充，這是值得大家去關(guān)注的，不要等到頭發(fā)都快掉完了才想到是不是鋅缺乏了，而是要提前預(yù)防。對(duì)于檢測(cè)的問(wèn)題，確實(shí)是非常的難，目前協(xié)和醫(yī)院也做不了，但是發(fā)現(xiàn)在行業(yè)內(nèi)大家對(duì)微量元素的基本概念是不清晰的，比如在北京兒童醫(yī)院，微量元素是常規(guī)測(cè)的，但是測(cè)的9種微量元素包括鈣、鎂等宏量元素。所以關(guān)于微量元素檢測(cè)還是希望大家一起協(xié)助，把國(guó)家這個(gè)體系做好。最后，關(guān)于臨床的應(yīng)用，到底用什么樣的劑量，坦白講，各國(guó)的指南都沒(méi)有明確的推薦劑量。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之中，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的微量元素補(bǔ)充制劑，而是以復(fù)合的形式補(bǔ)充多種微量元素。但是在腸外營(yíng)養(yǎng)中，目前我們按成人型制劑的量推薦是半量、全量、兩倍量。臨床中若明顯存在消耗增加或排除增多，建議適當(dāng)?shù)脑黾觿┝?，可以增加?倍劑量。目前，北京協(xié)和醫(yī)院也在做這一塊的研究，觀察2倍劑量下是否會(huì)改善患者代謝狀態(tài)。當(dāng)然這還需要大家群策群力，共同來(lái)完成。  

現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)：ICU患者，常規(guī)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是否需要考慮額外給予微量元素補(bǔ)充？  

陳偉教授：在ICU的人群，能夠達(dá)到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者并不多，而我們給予的推薦劑量，一個(gè)人要達(dá)到2000kcal腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量才能滿(mǎn)足他對(duì)微量元素的需求，正常都是按瓶計(jì)算的，能量值達(dá)到后微量元素才能達(dá)到。比如給予兩瓶1000ml或500ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，雖然營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)了，但是營(yíng)養(yǎng)元素是不夠的，供應(yīng)是不足的。所以危重癥患者應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)治療的工作目標(biāo)是什么，如果只是短期內(nèi)不是以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為主要目的，建議可以先觀察。如果確定患者短期內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)跟不上，為了防止微量元素的缺乏，可以考慮通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行補(bǔ)充。另外，也是現(xiàn)在最糾結(jié)的，按照國(guó)家藥典規(guī)定，微量元素是不單獨(dú)補(bǔ)充的，應(yīng)該配合全腸外營(yíng)養(yǎng)使用。但是在實(shí)際臨床中多數(shù)是單獨(dú)補(bǔ)充的，至于單獨(dú)使用行不行？至少還沒(méi)有法規(guī)明確的說(shuō)不行。所以說(shuō)臨床為了防止微量元素缺乏，使用微量元素制劑時(shí)應(yīng)合理配伍，可選擇與葡糖糖或氨基酸一起使用。我個(gè)人認(rèn)為微量元素制劑單獨(dú)使用是沒(méi)有特別大錯(cuò)誤的，但是考慮到臨床用藥的合理性，還是應(yīng)該在ALL-IN-ONE中進(jìn)行微量元素補(bǔ)充。